各種申請書
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 申請用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 扶養状況申立書 ※新生児以外の家族加入の場合に必要です。 |
||
| 健康保険被扶養者（異動）届【加入】 ※加入する方の住民票を必ず添付してください。 ※「扶養状況申立書」でその他の必要書類を確認してください。 |
||
| 健康保険被扶養者（異動）届【脱退】 ※脱退する方の健康保険証を必ず添付してください。 |
||
| 国民年金 第3号被保険者関係届【該当】 ※60歳未満の配偶者が加入する場合に必要です。 |
||
国民年金 第3号被保険者関係届【非該当】
| ||
| 被保険者証滅失（き損）届 再交付申請書 | ||
| 被保険者・被扶養者住所変更届 | ||
| 被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届 | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | ||
| 介護保険適用除外（該当・不該当）届 | ||
| 育児休業保険料免除申出書（新規・期間延長） | ||
| 育児休業保険料免除終了届（当初予定日より前に終了するとき） | ||
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 | ||
| 産前産後休業取得者申出書 | ||
| 産前産後休業取得者変更・終了届 | ||
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 申請用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 被保険者・家族 療養費支給申請書【保険証を提示しないで受診・治療用装具・眼鏡】 | ||
| 被保険者・家族 療養費支給申請書（鍼・灸用） | ||
| 被保険者・家族 療養費支給申請書（あんま・指圧・マッサージ用） | ||
健康保険限度額適用認定申請書【入院等で医療費が高額になるとき】
|
||
| 高額医療費資金貸付申込書【高額療養費の支給を受けるまでの貸付】 | ||
| 傷病手当金・傷病手当付加金支給請求書 | ||
| 被保険者・家族（出産育児一時金・出産育児付加金）支給請求書【窓口で出産費用を全額支払う場合】 | ||
| 出産育児一時金等内払金兼付加金支払依頼書（直接支払制度用） | ||
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | ||
| 出産費資金貸付申込書 | ||
| 出産手当金支給請求書【被保険者が出産のため仕事を休んで給料がもらえないとき】 | ||
| 被保険者・家族 埋葬料（費）支給請求書【被保険者・被扶養家族が亡くなったとき】 | ||
| 被保険者・被扶養者 移送承認申請（届）書 | ||
| 被保険者・被扶養者 移送費支給申請書 | ||
| 「医療費のお知らせ」発行申請書 |